2024年7月7日5时30分许，遂宁高新区西宁街道辖区四川茂昶建筑工程有限公司西部铁路物流园B3-3#楼外墙维修项目开展作业时发生一起一般高处坠落事故，致2人死亡，直接经济损失251万元。
事故发生后，遂宁高新区主要领导及分管领导相继赶赴现场对后续处置进行安排部署，要求做好亡者善后、查明事故原因、追究相关责任，同时关联排查防止类似事故再次发生。应急分局、公安分局、社事群工局、建设交运局、西宁街道等单位派出人员赓即赶赴现场参与善后处置等工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经遂宁市人民政府授权（遂府函〔2020〕25号），遂宁高新区管委会成立了由应急分局、公安分局、总工会等单位为成员的遂宁高新区四川茂昶建筑工程有限公司“7·7”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），分设调查取证组、原因分析组、责任追究组，并邀请船山区检察院派员参与，开展事故调查工作。依据相关规定，遂宁高新区纪检监察室同步对属地党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家分析论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。
经事故调查组认定，遂宁高新区四川茂昶建筑工程有限公司“7·7”一般高处坠落事故是一起因四川茂昶建筑工程有限公司安全生产规章制度不健全、安全责任落实不到位，现场作业人员安全意识淡薄，对高处作业存在风险认识不足，作业人员未按照设备使用规范要求操作开展作业而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程概况及相关单位基本情况
1.工程概况
事故发生工地为西部铁路物流园B3-3#楼外墙维修项目，位于遂宁高新区西宁街道辖区，项目内容为对西部铁路物流园B3-3#楼外立面破旧、污损的墙面剔除后，新增部分玻璃幕墙、方通格栅进行墙面修复。项目建设单位（发包人）与施工单位（承包人）于2024年5月27日签订了《合同协议书》，约定合同工期为2024年5月27日至2024年7月26日（项目实际开工日期为2024年7月2日）。《合同协议书》就安全生产约定有“施工单位应当按照国家相关规定建立安全生产管理制度，确保安全生产”等内容。
2.建设单位
遂宁市盈港实业有限责任公司。 统一社会信用代码：91510900MA67UP3M5F，成立日期：2019年7月10日，住所：四川省遂宁市船山区物流港玫瑰大道252号二楼，法定代表人：冯某某，经营范围：包括一般项目：城市绿化管理；市政设施管理；水污染治理；污水处理及其再生利用；化工产品销售（不含许可类化工产品）；木材销售；饲料原料销售；畜牧渔业饲料销售；谷物销售；建筑材料销售；环境保护专用设备销售；汽车装饰用品销售；日用百货销售；机动车充电销售；充电桩销售；棉、麻销售；针纺织品及原料销售；办公设备销售；农副产品销售；食品销售（仅销售预包装食品）；五金产品批发；食用农产品批发；建筑物清洁服务；环境卫生公共设施安装服务；家政服务；工程管理服务；会议及展览服务；小微型客车租赁经营服务；供应链管理服务；停车场服务；非居住房地产租赁；机械设备租赁；电子、机械设备维护（不含特种设备）；机动车修理和维护；交通设施维修；城市公园管理；物业管理；树木种植经营；广告设计、代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：公路管理与养护；城市生活垃圾经营性服务；非煤矿山矿产资源开采。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
3.施工单位
四川茂昶建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91510903MA67XU3PXK，成立日期：2019年7月26日，住所：四川省遂宁高新区玫瑰大道252号东正办公大楼4楼，法定代表人：段某，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2020〕002285，许可范围：建筑施工，有效期：2023年2月17日至2026年2月17日；建筑业企业资质证书编号：D351053313，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，有效期至2024年12月20日。
（二）事故发生单位安全管理情况
四川茂昶建筑工程有限公司未对事故发生现场采取有效安全监管，对相关作业人员安全培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，对高处作业存在风险认识不足；未设置完善的安全管理机构，未建立完善的安全管理制度，事故防范措施不到位。
（三）事故发生经过
2024年7月7日，四川茂昶建筑工程有限公司对西部铁路物流园B3-3#楼外墙维修项目组织施工作业。现场施工人员陈某某（男，58岁）、刘某（男，51岁）根据既定工作安排，操作湖南星邦智能装备股份有限公司生产编号0104601369的自行剪叉式升降工作平台（以下简称“工作平台”）在西部铁路物流园B3-3#楼西南侧安装生命绳，该生命绳用于系挂安全带，工作平台距地面高约13.5m，陈某某、刘某两人均系有安全带，安全带系挂在工作平台护栏上，5时30分许，工作平台向西南侧方向倾倒，陈某某、刘某随同工作平台坠落至地面，经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
事故现场位于遂宁高新区春晓路42号，西部铁路物流园B3-3#楼西南侧，B3-3#楼为框架结构，共计四层，总高约14米，其西南侧地面，倾倒的工作平台位于自编号为1-047和1-048门牌号的房间前地面。工作平台高度为13.5m，液压系统无泄漏，其前轮处于左向状态，未见控制线路故障，纵横向水平显示装置完好，工作平台处于延伸状态，工作平台长3.45m、宽1.1m、护栏高1.15m，部分护栏已变形，文件盒及工作平台控制器已损坏，一侧护栏上系有焊机二次线，地面散落有面罩，卷尺、手锤、水平尺，角钢等物件。地面有两处血迹，分别距倾倒的工作平台垂直距离约2m、3.6m。
工作平台设备信息。生产厂家：湖南星邦智能装备股份有限公司，产品型号：GTJZ1414，出厂编码：0104601369，出厂日期：2022年1月，整机重量：3400kg，最大水平延伸：0.9m，轴距：2.22m，轮距：1.26m，爬坡能力：25%，额定载货：227kg（室内：2人及67kg工具，室外：1人及147kg工具），延伸部分最大承载：120kg（1人及40kg工具），最大平台高度：13.8m，整机外形尺寸：2.78×1.41×2.6m（护栏未折叠），行驶速度：0-3.2km/h（收车状态）,0-0.8km/h（举升状态），最大允许倾斜角：3°（前后）/1.5°（左右），最大允许侧向力：400N（室内）/200N(室外），最大允许风速：0m/s(室内)/12.5m/s（室外），允许使用环境温度：-20～40℃。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成2人死亡；根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定直接经济损失251万元。
（六）其他情况
2024年7月7日当天气象、环境与事故发生无关。
（一）事故应急处置和善后处理情况
事故发生后，现场班组长陈某立即向项目负责人杨某联系汇报，杨某于7月7日5时38分拨打120请求医疗急救，120急救人员于5时50分到达现场立即开展紧急救治，2名工人于6时25分经抢救无效宣布死亡。
接报后，遂宁高新区相关领导及党政办、建设交运局、应急分局、公安分局、西宁街道相关负责人第一时间赶赴现场开展处置工作。成立事故处理工作专班，并下设综合协调、信息舆情、事故调查、善后处置、社会稳定等小组有序开展工作。7月14日，施工单位与死者家属就2名死者相关赔偿协定已完成签订并全额赔付到位，取得家属谅解。事故无相关负面舆情及不稳定因素。
（二）事故应急处置评估
此次事故响应及时、指挥得当，应急处置灵活规范，未造成次生事故发生，现场有害因素未对外界产生影响，事故应急处置总体有效。
三、事故原因分析
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故发生的直接原因是工作平台地面垫木面积较小，作业人员操作工作平台在危险状况下行驶，其左侧轮离开垫木，致使工作平台左右产生高差，工作平台失衡倾倒，造成2名人员死亡。
（一）直接原因分析
据现场人员调查笔录、现场查勘、资料查阅等情况综合分析：该事故受伤性质为冲击伤，起因物为工作平台，致害物为地面，伤害方式为由高处坠落平地，不安全状态为工作平台地面垫木面积较小，不安全行为为操作工作平台行驶。
1.发生事故的工作平台各部分性能完好，排除因自身故障导致其倾倒。
2.根据厂家提供的工作平台《操作手册》，工作平台左右、前后最大允许倾角分别为1.5°和3°，超过最大允许倾斜角度时工作平台会停止升降，并报警。工作平台所处地面前后几乎不存在高差，左右有50mm高差，放上垫木后基本能消除左右高差，使工作平台左右倾角控制在1.5°以内，工作平台升至13.5m高也反向得到了印证。事故发生后，经现场勘验，发现地面未出现塌陷，垫木未出现变形、破损等影响左右高差的情况，排除因地面及垫木缺陷导致工作平台倾倒。
3.陈某某、刘某在工作平台从事生命绳安装工作，作业性质决定其需要顺着生命绳布置方向移动，转向轮向左说明对其进行了行驶操作，当工作平台垫木侧车轮离开垫木，左右50mm的高差会导致倾角超过1.5°，13.5m高的工作平台上部左右水平偏差会达到53cm，而引发工作平台倾倒。
（二）间接原因分析
四川茂昶建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理较为混乱。安全生产责任制度不健全；未制定升降工作平台安全操作规程；未有效组织开展风险辨识和分级管控，隐患排查治理不到位；应急预案不规范，且未定期开展事故应急演练；对从业人员进行安全生产教育和培训流于形式；现场无安全监护人员，是导致事故发生的原因。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和资料分析、检验鉴定、综合分析等工作程序，排除人为故意、突发灾害等可能导致事故发生的其他因素。
四、有关单位履职情况
（一）四川茂昶建筑工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位，全员安全生产责任制不健全，对施工作业安全监管不到位，安全生产教育和培训流于形式。
（二）遂宁市盈港实业有限责任公司。与施工单位及时签订《合同协议书》，就安全生产责任进行了约定和要求，及时组织施工单位对项目现场进行了安全检查并督促完成问题整改，未发现安全生产方面履职尽责不到位问题。
（三）遂宁高新区建设交运局。履行“三管三必须”行业监管职责不到位，存在开展隐患排查治理工作不实不细、对行业生产经营单位安全宣传和教育培训不到位等问题。
（四）西宁街道办事处。2024年以来对辖区企业、工地等及时开展了安全检查和宣传教育，未发现安全生产方面履职尽责不到位问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
鉴于西部铁路物流园B3-3#楼外墙维修项目现场作业工人陈某某、刘某等2名责任人在事故中死亡，建议免于追究相关责任。
（二）对有关公职人员、当地政府及部门的处理情况
对于在事故调查过程中发现的有关部门（单位）及公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交纪检监察部门。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，按照干部管理权限，由相应层级纪检监察部门提出。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.事故有关人员行政处罚建议
（1）段某。女，群众，四川茂昶建筑工程有限公司总经理，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未按规定对工人进行安全生产教育和培训，未切实履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]规定，建议由遂宁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定给予处罚。
（2）杨某。男，群众，四川茂昶建筑工程有限公司西部铁路物流园B3-3#楼外墙维修项目现场负责人，对项目风险辨识不全面，隐患排查治理不到位，组织开展安全生产教育和培训实效不强，安全监护缺失，未切实履行安全生产职责，对事故发生负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[]规定，建议由遂宁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定给予处罚。
2.事故相关责任单位行政处罚建议
四川茂昶建筑工程有限公司。未落实企业安全生产主体责任，对事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]和第二十八条第一款、第四款[]规定，建议由遂宁市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]的规定给予行政处罚。
六、事故主要教训
（一）思想认识不到位。部分企业和企业负责人对当前严峻安全形势以及“人民至上、生命至上”等安全理念的认识不足，还存在麻痹和侥幸思想，研判防范应对不科学、不到位。
（二）责任落实有差距。企业主体责任未落实落地，安全工作还存在一定漏洞、盲点，特别是各项安全管理制度执行不到位，岗位责任落实与要求存在差距。
（三）基础工作较薄弱。企业宣传和培训内容缺乏针对性和实用性，风险辨识管控和隐患排查治理不全面不精准，风险防范化解机制不健全，安全生产管理能力不足。
（四）安全意识较淡薄。部分从业人员对高处作业安全危险性认识不够到位，安全技能缺乏，防范风险隐患的主动性、敏感性还不够强，处理问题存在惯性思维、经验主义和侥幸心理。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取本次事故教训，举一反三，杜绝类似事故再次发生，根据事故暴露出来的问题，提出以下防范措施。
（一）提高认识，扛牢政治责任。组织园区上下进一步深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述精神及中省市决策部署，以开展安全生产治本攻坚三年行动为抓手，全面提高安全生产思想认识和落实本领，坚决保障上级决策部署落地落实、不打折扣，切实做到保一方平安、促一方发展。
（二）举一反三，开展排查整治。立即召开建筑施工领域安全生产大会，安排部署园区住建领域治本攻坚三年行动及安全生产大检查工作。同时，园区统筹开展全域和专项安全隐患排查整治工作，突出道路交通、消防、城镇燃气、危化等重点领域，针对安全生产责任未落实、培训教育不到位等方面进行排查、整治、提升。
（三）加强宣传，开展警示教育。组织召开专题会议，传达近期省内各类事故教训，观看警示教育视频，宣传相关法律法规，全面分析事故原因，通报复盘情况，督促企业认真贯彻从业人员安全生产岗位责任制，建立长效机制，加强人员培训和应急准备，开展岗位安全规范要求及事故后果等警示教育，特别是对安全风险高、事故隐患易发多发岗位加强培训教育，解决从业人员安全知识缺乏、安全意识淡薄问题，提高企业整体安全素质。