2023年11月10日17时许，遂宁高新区保升镇辖区遂宁君鸿汽车修理厂发生一起一般中毒和窒息事故，致2人死亡、1人受伤，直接经济损失334.7万元。
事故发生后，市委副书记、市长刘会英以及有关市领导先后作出指示，要求卫健、交运等部门和属地全力救治伤员、做好亡者善后、严防次生伤害、查明原因，同时关联排查防止类似事故再次发生。市委常委、常务副市长江彬迅速赶到现场指导救援工作，要求全力救治伤者，做好相关家属安抚及善后工作，同步开展事故调查。遂宁高新区主要领导及分管领导相继赶赴现场对事故救援和后续处置进行安排部署，应急分局、公安分局、社事群工局、建设交运局、保升镇等单位派出人员赓即赶赴现场参与应急救援、伤员救治和善后处置等工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经遂宁市人民政府授权（遂府函〔2020〕25号），遂宁高新区管委会成立了由应急分局、公安分局、纪检监察室、生态环境分局、总工会等单位为成员的君鸿汽车修理厂“11·10”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），分设调查取证组、原因分析组、责任追究组，并邀请船山区检察院派员参与，开展事故调查工作。依据相关规定，遂宁高新区纪检监察室同步对属地党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家分析论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。
经事故调查组认定，遂宁高新区君鸿汽车修理厂“11·10”一般中毒和窒息事故是一起因遂宁君鸿汽车修理厂、四川熙祥运输有限公司安全生产规章制度不健全、落实不到位，现场作业人员和车辆驾驶员安全意识淡薄，对有限空间存在风险认识不足，作业人员违规作业而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.遂宁君鸿汽车修理厂（曾用名：遂宁高新区君鸿汽车修理厂、船山区君鸿汽车修理厂）。统一社会信用代码92510903MA65PDRD2N，类型：个人独资企业，成立时间：2022年10月17日（2011年5月19日成立“船山区君鸿汽车修理厂”个体工商户，2022年10月17日“个转企”变更为个人独资企业），投资人：刘某，出资额：贰拾万元整，住所：四川省遂宁高新区云锦路6号厂房5-10，经营范围为一般项目：机动车修理和维护；汽车拖车、求援、清障服务；五金产品零售；汽车装饰用品销售；汽车零配件零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2021年7月通过运政协同系统完成备案工作，备案作业范围为二类汽车维修，包括大中型客车维修和大中型货车维修。
2.四川熙祥运输有限公司。统一社会信用代码为：91510903694825823K，类型：有限责任公司（自然人独资），成立时间：2009年9月28日，法定代表人：吴某某，注册资本：捌佰万元整，住所：四川省遂宁高新区云锦路6号，经营范围：危险货物运输（1类3项）、危险货物运输（2类1项）、危险货物运输（3类）、危险货物运输（8类）、危险货物运输（9类），普通货运、罐式运输（不含危险品）、起重吊装，汽车租赁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），该公司办理有《道路运输经营许可证》（川交运管许可遂字510901000087号）。
（二）事故发生单位安全管理情况
遂宁君鸿汽车修理厂未对事故发生现场采取有效安全监管，未对相关作业人员进行安全培训，现场作业人员安全意识淡薄，对有限空间存在风险认识不足；未设置完善的安全管理机构，未建立完善的安全管理制度，事故防范措施不到位。
（三）事故发生经过
2023年11月10日，姚某某驾驶四川熙祥运输有限公司所属、车牌号为川J6570A的重型罐式货车，从大英县天保镇“蓬探1井”（生产井）装载气田水转运至重庆市潼南区花岩镇“磨147井”卸水点卸水，卸水完毕后于16时12分许驶入遂宁君鸿汽车修理厂内检修罐盖密封性和加防冻液。16时57分许工人杨某在检修作业过程中，不慎将工具掉入罐体内部，17时02分许工人陆某某进入罐体内部捡掉落工具后未能出罐。陆某某来访朋友何某发现异常后告知杨某，17时07分许杨某进入罐体内部施救后未能出罐。17时08分许兰某某进入罐体内部开展营救，将杨某从罐内举起，由罐口外何某等3人拉出，兰某某本人未能顺利出罐。17时10分许遂宁君鸿汽车修理厂另一名工人杨某在驾驶员姚某某的帮助下佩戴氧气瓶和防毒面罩进入罐体施救，17时11分许相继救出兰某某、陆某某。
（四）事故现场情况
事故现场位于遂宁君鸿汽车修理厂厂房西侧第二跨，该厂房为钢结构，长约40米、宽约22米、高约10米。
事故现场停放有车牌号为川J6570A的新东日牌重型罐式货车，外形尺寸：7950*2500*3250（毫米），罐内容积6.2立方米，事发时该车为空车，但罐体内底部有2-5厘米厚的黑色固体残留物和少量液体物质（约2厘米深）。川J6570A货车罐体顶部前后设计有两个人孔，孔径50厘米，人孔中心距罐体端头约1.15米，两人孔之间间距约为2.8米，前端人孔盖已拆除，后端人孔盖处于封闭状态；罐体顶部设置前后贯通的平台，平台宽约0.9米、长约5.1米，距地面高约3米，平台两边设计有0.22米高的挡板和0.7米高的活动防护栏杆，但栏杆处于平放状态，部分连接处已脱焊，未起到防护作业，平台上放置软管、工具等物件；人孔顶部距罐体内底部高约1.6米；罐体外侧喷印的相关参数等信息，因脱落而无法辨认。
川J6570A货车配置有以下救援装备（器具、物资）。2022年9月生产的6.8L正压式空气呼吸器，型号：CRPШ-145-6.8-30-T，检验周期：3年，放置于驾驶室；急救药箱，内装有碘伏、棉签等，放置于驾驶室；两具4kgABC干粉灭火器，悬挂于车辆后端。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成2人死亡、1人受伤；根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失334.7万元。
（六）其他情况
2023年11月10日当天气象、环境与事故发生无关。
（一）事故应急处置和善后处理情况
罐体内被困人员救出后，遂宁君鸿汽车修理厂人员及周边群众等通过按压胸部、人工呼吸等方式对伤者开展紧急救治。120医疗急救人员赶至现场后，立即对陆某某、杨某、兰某某3名人员进行专业抢救，陆某某、兰某某经抢救无效，现场宣布死亡，杨某经现场抢救恢复生命体征后，立即送至医院救治。遂宁高新区相关单位（部门）第一时间赶赴现场，详细了解事情发生的起因、经过，启动应急预案，现场成立工作专班，组建现场处置组、调查配合组、善后安抚组、医疗救治组及舆情监测组等5个专项工作小组，组织开展人员救治、现场秩序管控、事故信息核实、现场初勘等工作。
遂宁高新区及时组织相关医疗专家会诊并制定救治方案，全力做好伤者救治工作。工作专班安排专人跟踪安抚死者家属，在各部门和辖区的共同努力下，遂宁君鸿汽车修理厂与死者家属已就赔偿金额达成一致意见，并签订赔偿协议。目前社会面稳定可控，未出现负面舆情及不稳定因素。
（二）事故应急处置评估
此次事故响应及时、指挥得当，应急处置灵活规范，未造成次生事故发生，现场有害因素未对外界产生影响，事故应急处置总体有效。
三、事故原因分析
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故发生的直接原因是：现场作业人员陆某某在进入有限空间前，未执行“先通风、后检测、再作业”之规定，在未佩戴个人安全防护设备、装备，无监护人员的情况下进入有限空间，吸入硫化氢、一氧化碳等有毒有害物质导致事故发生，杨某和兰某某盲目施救导致事故进一步扩大。
（一）直接原因分析
1.罐体内有毒有害气体产生分析
按照应急管理部《有限空间作业安全指导手册》对有限空间定义，车牌号为川J6570A的重型罐式货车罐体内属于有限空间。
根据调查，车牌号为川J6570A的重型罐式货车长期从事含硫气田水转运，依据《国家危险废物名录》（2021年版）、生态环境部《危险废物排除管理清单》（2021年版）和产废单位工艺流程等综合判定，车牌号为川J6570A的重型罐式货车所转运的含硫气田水不纳入危险废物管控，但车辆罐体底部附着有前期转运含硫气田水遗留下来的残留物，由于人孔长期处于封闭状态，罐体内挥发产生了一定含量的有毒有害气体。经专业机构检测，罐体内气体含有硫化氢、一氧化碳等有毒有害物质成分。
2.作业人员进入有限空间流程分析
现场作业人员陆某某在进入车牌号为川J6570A的重型罐式货车罐体内（有限空间）前，未对罐体内是否存在有毒有害物质以及氧含量进行检测，在未佩戴个人安全防护设备、装备，无监护人员的情况下进入有限空间，导致事故发生。杨某、兰某某未佩戴个人防护用品进入有限空间盲目施救导致伤亡人员增加。
（二）间接原因分析
1.遂宁君鸿汽车修理厂。安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱。未建立健全安全生产规章制度，对从业人员进行安全生产教育和培训流于形式，从业人员在未掌握有限空间作业操作规程的情况下开展作业，是导致事故发生的原因。
2.四川熙祥运输有限公司。安全生产责任制度不健全，未有效组织开展风险辨识，隐患排查治理不到位，未将所属车辆及附属设施存在的安全风险、管理措施向作业人员告知，安全生产教育和培训走过场，是导致事故发生的原因。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析、检验鉴定、综合分析等工作程序，排除人为故意、突发灾害等可能导致事故发生的其他因素。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）遂宁君鸿汽车修理厂：安全生产主体责任落实不到位，存在安全生产规章制度不健全，对施工作业安全监管不到位，安全生产教育和培训流于形式等问题。
（二）四川熙祥运输有限公司：存在全员安全生产责任制不健全，未全面辨识出所属车辆及附属设施存在的安全风险，安全告知、安全监管不到位，安全生产教育和培训缺乏针对性等问题。
（三）遂宁高新区建设交运局：履行“三管三必须”行业监管职责不到位，存在开展风险隐患排查整治等工作不实不细，对行业生产经营单位安全宣传和教育培训不到位等问题。
（四）保升镇人民政府：履行安全生产管理职责不到位，存在对辖区生产经营单位安全生产工作宣传教育不够、排查督促不到位等问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
鉴于遂宁君鸿汽车修理厂员工陆某某、兰某某等2名责任人在事故中死亡，建议免于追究相关责任。
（二）对有关公职人员、当地政府及部门的处理情况
遂宁高新区纪检监察室在事故调查组认定责任单位、责任人和责任事实的基础上，对相关单位和人员分别认定责任并按照干部管理权限，依规依纪依法分别给予5名责任人政务处分或谈话提醒等处理；责令遂宁高新区建设交运局、保升镇人民政府向遂宁高新区管委会作书面检查。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.事故有关人员行政处罚建议
（1）刘某。男，群众，遂宁君鸿汽车修理厂投资人、厂长，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未按规定对工人进行安全生产教育和培训，未切实履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]规定，建议由遂宁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定给予处罚。
（2）吴某某。男，中共党员，四川熙祥运输有限公司法定代表人、总经理、主要负责人，未按规定组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对员工安全生产教育和培训针对性不强，未切实履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，对事故发生负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由遂宁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予处罚。
（3）龙某某。男，中共党员，四川熙祥运输有限公司副总经理，分管安全管理等工作，未按规定建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，风险辨识不全面，隐患排查治理不到位，开展安全生产教育和培训实效不强，未切实履行生产经营单位分管负责人的安全生产职责，对事故发生负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[]规定，建议由遂宁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定给予处罚。
2.事故相关责任单位行政处罚建议
（1）遂宁君鸿汽车修理厂。未落实企业安全生产主体责任，对事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]和第二十八条第一款、第四款[]规定，建议由遂宁市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]的规定给予行政处罚。
（2）四川熙祥运输有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，对事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款和第二十八条第一款、第四款规定，建议由遂宁市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.杨某。男，群众，遂宁君鸿汽车修理厂员工，安全意识淡薄，在未佩戴救援装备的情况下进入有限空间，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]规定，建议由遂宁君鸿汽车修理厂根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[]的规定给予处分。
2.姚某某。男，中共党员，四川熙祥运输有限公司员工，对车辆及其附属设施存在风险认识不足，未对现场作业人员进行有效监管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条[]规定，建议由四川熙祥运输有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定给予处分。
六、事故主要教训
（一）思想认识不到位。部分企业主体、行业监管部门、属地还存在麻痹和侥幸思想，对当前严峻安全形势以及“人民至上、生命至上”等安全理念的认识不足、研判防范应对不到位。
（二）责任落实有差距。企业主体责任、部门监管责任、属地管理责任未落实落地，安全工作还存在一定漏洞、盲点，特别是安全工作的最基层、最小单元和每个岗位责任落实与要求存在差距。
（三）基础工作较薄弱。个别基层地方安全工作的宣传教育不够深入，特别是宣传和培训内容缺乏针对性和实用性，风险辨识管控和隐患排查治理不全面不精准，风险防范化解机制不健全。
（四）安全意识较淡薄。部分从业人员对有限空间作业安全危险性认识不够到位，安全基本常识缺乏，防范风险隐患的主动性、敏感性还不够强，处理问题存在惯性思维、经验主义和侥幸心理。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取本次事故的教训，举一反三，杜绝类似事故的再次发生，根据事故暴露出来的问题，提出以下防范措施。
（一）强化排查整治，隐患动态清零。以通风通气设备、设施设备管护、安全盖板、警示标志设置为重点，以行业为单位对有限空间进行再排查，认真查找存在的安全隐患，进一步摸清底数、查明情况、建档立卡，确保排查范围清晰、问题摸排准确、不留死角盲区。对排查发现的问题，认真分析原因，制定整改方案，明确整改内容、技术路线、时限要求等，分级建立整改台账，组织专业力量集中开展问题整改，实行销号管理，完成一个、销号一个，及时清零消除隐患。
（二）强化督导检查，压实各方责任。进一步落实企业主体责任和部门监管责任、属地管理责任，加强有限空间安全网格化管理。采取领导包片工作机制，定期或不定期对有限空间加强督导，对发现的问题督促限期整改到位，对不整改或限期整改不到位的给予通报批评，对因组织领导不力或处置不当造成严重后果的，依法依纪严肃追责问责。
（三）全面整改提升，建立长效机制。深刻吸取此次事故教训，举一反三在其它行业抓好整改，特别是聚焦道路交通、危险化学品、自建房、烟花爆竹、建筑施工、城镇燃气、文化旅游、食品加工、森林防灭火、特种设备等重点领域，深入开展大排查大整治行动，深入推进打非治违专项执法，全力消除重大安全隐患，坚决维护人民群众生命财产安全。建立健全有限空间建设、作业报备机制，确保有人知、有人管、有人保。细化完善有限空间等安全事故应急预案，充实救援力量，强化应急演练，做到反应灵敏、处置果断、救援有效。持续完善安全工作监管执法机制，强化部门联动，综合运用行政处罚、停业整顿、吊销经营许可等手段，坚决查处违法生产经营行为。
（四）强化宣传教育，提升安全基础。充分利用网络、明白纸、宣传画、村村响等多种途径，通过设点宣传、集中培训、播放视频、发放资料、入户走访等方式，全面普及有限空间作业等重点安全知识，营造安全生产良好氛围，不断强化群众安全生产意识，夯实安全基础。